Cтеноз спинномозгового канала

PR20110808165545Основные типы стеноза спинномозгового канала. 

Позвоночник состоит из позвонков. Дужки позвонков наряду со связками и отростками позвонков формируют спинномозговой канал, в котором находится спинной мозг. Спинной мозг находится в спинномозговом канале находится как бы в подвешенном состоянии. Он окружен оболочками, между которыми находится спинномозговая жидкость — ликвор. Она служит для питания спинного мозга, а также играет амортизирующую роль. Между позвонками имеются межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы.

Фораминальный стеноз. При этой форме стеноза в области межпозвоночных отверстий, из которых выходят спинномозговые нервы, развиваются костные наросты – остеофиты. Этот тип стеноза также называется латеральным спинальными стенозом. Это наиболее частая форма спинального стеноза. В 72% случаев фораминальный стеноз спинномозгового канала отмечается в поясничном отделе, в самом его низу, что вызывает сдавление корешков, образующих седалищный нерв.

Центральный стеноз. Сужение спинномозгового канала в поясничном отделе приводит к сдавлению так называемого конского хвоста – мешочка, в котором проходят нервные волокна. Центральный стеноз поясничного отдела позвоночника – вторая по частоте форма стеноза в поясничном отделе позвоночника. Основной причиной центрального стеноза является выпячивание межпозвоночного диска плюс избыточный объем желтой связки. Такое избыточный рост желтой связки связан с нестабильностью в определенном сегменте, причиной которого является дегенерация межпозвоночного диска.

Латеральный стеноз. Как только спинномозговой нерв вышел из межпозвоночного отверстия, он может быть сдавление костными наростами или выпячивающей грыжей диска.

Такое различие в анатомии спинального стеноза приводит к одинаковому проявлению, поэтому все формы стеноза обычно обозначаются просто как стеноз спинномозгового канала. Однако, если больному предстоит оперативное лечение, такое различие в анатомических особенностях стеноза важно для выбора хирургического лечения.

Стеноз спинномозгового канала – это сужение канала, в котором проходит спинной мозг и выходят спинномозговые нервы. Встречается два типа такого сужения:

  • Сужение поясничного отдела спинного мозга – в этом случае отмечается сдавление нервных корешков поясничного сплетения, что проявляется симптомами ишиаса – онемением, покалыванием и болями в области спины, которые отдают в ягодицу и ногу.
  • Сужение шейного отдела спинного мозга – это состояние может быть само по себе опасным из-за сдавления спинного мозга, что ведет к мышечной слабости и даже параличу всего тела. Такое, в принципе, невозможно в области сужения в поясничном отделе позвоночника, так как в этой отделе как таковой спинной мозг не походит, а имеются его нервные корешки. В основном, стеноз спинномозгового канала в поясничном отделе проявляется болями в ноге при ходьбе, которые стихают при сидении.

Стеноз спинномозгового канала связан с дегенеративными изменениями в позвоночнике, которые, обычно, бывают выраженными в пятой декаде жизни. Большинство больных со стенозом спинномозгового канала обращаются к врачу в 60 лет.

Примерно в 75% случаев стеноз спинномозгового канала встречается в поясничном отделе позвоночника. В большинстве случаев проявлением спинномозгового стеноза является невралгия седалищного нерва.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА

49377_originalДиагностика спинального стеноза основана на применении визуализационных методах исследования – рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансном исследовании.

Отмечено, что симптомы стеноза спинномозгового канала могут динамически меняться, так как изменяется сдавление пораженного нерва. Поэтому, неврологическое исследование не покажет каких-либо изменений моторной функции.

Диагностика фораминального спинального стеноза возможна не только с помощью КТ или МРИ, но также и диагностическим введением в область пораженного нерва местного анестетика. Ремиссия симптомов спинального стеноза после инъекции с появлением мышечной слабости в конечности, является клиническим признаком стеноза.

Симптомы стеноза спинномозгового канала

Стоит отметить, что проявления стеноза спинномозгового канала одинаковы. Наиболее частыми симптомами стеноза поясничного отдела спинномозгового канала являются боль в ноге, сопровождающаяся небольшой болью в спине, онемением и чувством покалывания во время ходьбы.

Боль в ноге может быть вызвана либо артериальной недостаточностью, либо стенозом спинномозгового канала. В обоих случаях боль проходит после некоторого отдыха, но при спинальном стенозе больной вынужден сесть на несколько минут, чтобы облегчить боль в ноге и спине, в то время, как в случае нарушения артериального кровоснабжения боль в ноге проходит, если больной просто остановился.

Хотя иногда боль в ноге может возникнуть внезапно, в основном она развивается в течение нескольких лет. Чем дольше больной со стенозом спинномозгового канала стоит или ходит, тем хуже становится боль в ноге.

При сидении или сгибании ноги просвет спинномозгового канала расширяется и боль стихает, так как сдавление нерва уменьшается, но при перемене позы тела они могут вернуться. Боль может сочетаться с чувством покалывания или онемения, но настоящая мышечная слабость встречается редко.

В целом же, проявления спинального стеноза в поясничном отделе позвоночника:

  • Развиваются в течение длительного периода времени,
  • Могут появляться и проходить,
  • Связаны с некоторыми видами физической активности (например, ходьбой) или позами (например, стояние),
  • Стихают во время отдыха (сидение или лежание).
  • Боль в ноге, которая появляется после ходьбы и стихает после сидения, является основным симптомом спинального стеноза.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ СТЕНОЗА СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА
В зависимости от тяжести проявлений стеноза спинномозгового канала он может лечиться как консервативными методами, так и хирургическими.

Среди консервативных методов лечения спинального стеноза можно выделить следующие методы:

Лечебная гимнастика. Хотя данный метод не позволят излечить больного от спинального стеноза, тем не менее, это лечение может быть весьма полезным в плане сохранения физической активности больного.

Изменение образа жизни. Обычно больные со спинальным стенозом стараются избежать тех видов физической активности, которые способствуют болевым ощущениям. Поэтому они стараются отдавать предпочтение таким видам активности, как езда на велотренажере, вместо прогулок, сидение на реклинаторе, вместо стула с прямой спинкой и т.д.

Эпидуральные инъекции стероидных препаратов. Это один из популярных методов консервативного лечения болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника. При этом стероидный препарат вводится непосредственно в полость, окружающую спинной мозг и нервные корешки, выходящие из него. Доступ, с помощью которого проводится эта инъекция – люмбальная пункция. Перед тем, как проводится эта инъекция, место пункции обезболивается местным анестетиком. Типичное место проведения люмбальной пункции – промежуток между 3-м и 4-м поясничными позвонками. Эффективность эпидуральных инъекций стероидных препаратов достигает примерно 50%.

При эпидуральной инъекции препарат вводится в полость – эпидуральное пространство, которое находится снаружи от твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг.

Среди осложнений эпидуральной инъекции можно отметить такие, как:

  • Проникновение иглы в субдуральное пространство, в результате чего из иглы может отмечаться выделение спинномозговой жидкости. Осложнением этого может быть головная боль, связанная с изменением внутричерепного давления.
  • Проникновение инфекции в эпидуральное пространство – может быть следствием нарушения правил асептики и антисептики во время проведения процедуры.
  • Повреждение нервных корешков.

Противопоказания к проведению эпидуральной инъекции

  • Инфекции кожи в области места люмбальной пункции.
  • Нарушения свертывания крови.
  • Подозрение на наличие опухоли или инфекции в области спинного мозга.

Несмотря на то, что эпидуральные инъекции не носят диагностический характер, их эффективность может говорить о том, что больному может помочь и хирургическое лечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Этот метод лечения – основа консервативного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, таких как грыжа межпозвоночного диска, невралгия седалищного нерва, спинальный стеноз и др.

Среди НПВП, которые применяются при спинальном стенозе, можно отметить, например, такие как: ортофен, тайленол, вольтарен, индометацин, пироксикам, ибупрофен, нурофен, целебрекс и другие.

В настоящее время имеются такие НПВП, которые достаточно принимать лишь 1 раз в день, благодаря чему можно снизить риск побочных эффектов.

К основным побочным эффектам НПВП относятся:

  • Раздражение слизистой желудка, что проявляется болями, тошнотой, рвотой, диареей, а также язвами и желудочным кровотечением.
  • Снижение свертываемости крови.
  • Воздействие на функцию почек и печени.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗА СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА

Ламинэктомия.
В большинстве случаев выраженного болевого синдрома при спинальном стенозе требуется хирургическое лечение. В настоящее время существует несколько методов и подходов хирургического лечения спинального стеноза. Но у всех них имеются ключевые моменты, общие для всех методов.

Самое основное – это точные данные о том, в каком месте и на каких уровнях имеется сдавление или ущемление нервно корешка.

Операция сам по себе не должна создавать другую проблему в виде травмы нервного корешка или нарушения структуры позвоночника.

Хирург должен пытаться по возможности не затрагивать как можно больше здоровой ткани.

Важно учитывать уровень обмена веществ и физический статус больного. Даже в руках опытного хирурга – особенно, если предполагается вмешательство на нескольких уровнях позвоночника – операция может потребовать нескольких часов анестезии, что не всегда подходит всем больным. В некоторых случаях операция может проводиться не под общим наркозом, а под эпидуральной анестезией.

Среди основных методов хирургического лечения спинального стеноза – это методы декомпрессивной хирургии, то есть такой, которая направлена на устранение сдавления нервных корешков.

Открытая ламинэктомия – операция, которая заключается в удалении костных структур позвонка, которые находятся над ущемленным нервным корешком, а также части межпозвоночного диска из-под нервного корешка.

Необходимо отметить, что в настоящее время ламинэктомия с целью устранения сдавления нервного корешка (например, при грыже диска или спинальном стенозе) проводится не так часто. Операционный доступ при современных хирургических вмешательствах с целью декомпрессии нервного корешка заключается, обычно, в т.н. фенестрации — формировании отверстия в желтой связке позвоночника, при этом повреждения костных структур не происходит.

Микродискэтомия — это операция, целью которой является устранение сдавливания нервного корешка грыжей диска или остеофитами. На сегодняшний день она рассматривается как «золотой стандарт» в нейрохирургии грыж межпозвоночных дисков со сдавлением корешков или спинного мозга.

Микродискэктомия относится к так называемым малоинвазивным операциям. Она проводится хирургом с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов. Целью операции, как сказано, является удаление грыжи диска с помощью маленького разреза почти без повреждения костных структур позвонков. Восстановительный период после этой операции занимает всего несколько дней, а болевой синдром после нее бывает минимальным.

СПЕЙСЕР — СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗА

В настоящее время на смену традиционным хирургическим операциям по поводу спинального стеноза приходят новые методы лечения.

Межостистые спейсеры (имплантаты)

Межостистые спейсеры – это устройства, которые помещаются между остистыми отростками позвонков. Остистые отростки позвонков – это костные отростки позади тел позвонков. Их можно легко прощупать, проведя пальцем по середине позвоночника.

Такая близость остистых отростков позвонков позволяет вводить между ними имплантаты с минимальной травматизацией мягких тканей. Цель таких имплантатов (спейсеров, от англ. space – пространство) – расширить межпозвоночное отверстие, в котором проходит нервный корешок, что увеличивает пространство вокруг нервного корешка. Кроме того, данные устройства помогают разгрузить межпозвоночный диск.

Межостистые спейсеры позволяют ограничить растяжение позвоночника при разгибании назад. Такое разгибание может быть болезненно у больных со спинальным стенозом, так как при этом уменьшается пространство вокруг нервного корешка и происходит его сдавление.

Сама процедура установки межостистых имплантатов может быть проведена амбулаторно, под местной анестезией. Это особенно важно у пожилых больных, так как у них зачастую бывают сопутствующие заболевания, которые ограничивают применение общей анестезии.

Существуют различные типы межостистых имплантатов. Многие из них находятся все еще в стадии разработки, так что данные об их использовании, эффективности и потенциальном риске осложнений нуждаются в дальнейшей обработке.

Спейсеры X-STOP

Межостистые спейсеры X-STOP сделаны из двух частей, выполненных из титана. При этом одна часть устройства имплантируется рядом и под остистым отростком, а вторая часть спейсера в виде пластины устанавливается с другой стороны остистого отростка, а затем к первой части спейсера.

Спейсеры X-STOP получили разрешение FDA к применению в США. В исследованиях, в которых изучались эти имплантаты, показаниями к их применению были: возраст старше 50 лет, боль в нижней конечности (независимо от боли в спине), связанная со спинальным стенозом в поясничном отделе позвоночника, которая стихает при сгибании позвоночника вперед. Больные, у которых отмечался дефицит движений или спондилолистез, не принимали участие в исследовании.

Спейсеры Wallis

Спейсеры Wallis были разработаны в 1986 году. Исходное устройство этого спейсера состояло из титанового блока между двумя отдельными частями, соединенными дакроновым шнуром или лентой. Исследование этого имплантата было начато в 1988 году, в нем участвовало 300 больных с рецидивной грыжей межпозвоночного диска. Второе поколение этих имплантатов состояло из полиэфиркетона, который является полимером наподобие пластика, поэтому они менее жесткие и более эластичные.

Спейсеры DIAM

Этот вид спейсера производится в форме буквы Н из силикона, покрытого полиэстером с ячеистым стержнем и швом для фиксации. Это устройство применяется в течение нескольких лет в Европе. В США этот имплантат был одобрено в 2006 году.

Спейсеры Coflex

Спейсеры Coflex производится в форме U с 1994 года во Франции. Действие этого спейсера заключается в том, что он растягивает межпозвоночные отверстия, причем его U-образная форма позволяет контролировать сгибания позвоночника.